辽宁省新医疗保险条例

辽宁省医疗保险局会同

14城市医保部门和定点医院。

* * *随着的发展

关于规范全省门诊慢性病和特殊疾病保障制度的通知

(辽医保[2022]17号，以下简称17号文件)

17号文件从五个方面规范了全省职工医疗保险和城乡居民门诊慢性病、特殊疾病保障制度，建立全省疾病目录，统一全省疾病认定标准，明确费用保障范围，合理确定待遇水平，优化经办服务。

全省参保人员待遇水平普遍提高，特别是透析、恶性肿瘤、严重精神障碍等大病患者待遇明显提高。在疫情防控常态化的背景下，医保服务更加便捷。新政策将于2023年从1开始在全省实施。

165438+2022年10月18

辽宁省医疗保险局

治疗保护部副主任傅海龙介绍

17号文件的五大亮点:

第一，有利于传染病的防治

以艾滋病为例，艾滋病将作为一种新的疾病纳入省内疾病范围。当地医保部门将为艾滋病患者提供良好的门诊医疗保障待遇。

自2023年6月5438+10月起，全省城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险每季度为艾滋病患者提供至少2000元和1.8万元的门诊治疗，个人统筹地区年度支付总额可达1.0万元。

门诊治疗不设个人起付线，支付比例职工不低于85%，居民不低于80%，部分统筹地区可达90%以上。

二是有利于解决因病致贫问题。

以透析为例:

一是门诊透析最低支付限额大幅提高，居民医保不低于6000元/月，是部分城市现行标准的两倍(提高近50%)，有利于腹膜透析的推广。

二是促进医院提高门诊透析治疗效果。支付限额提高后，门诊透析次数可由目前的每月12至13次增加到14至15次。要求定点医院每月至少提供一次门诊血液透析滤过，并鼓励高通透析，因此整体门诊透析效果将明显改善。

三是扩大保障范围。将透析治疗必需的辅助药品、常规检查和化验项目、医用耗材纳入医保门诊支付范围，大幅减轻个人综合费用负担，避免因病致贫。

第三，有利于恶性肿瘤的合理治疗。

一是将恶性肿瘤细分为四类，包括门诊放化疗、镇痛治疗、内分泌治疗和辅助治疗，并设置不同的支付限额。

二是恶性肿瘤门诊化疗医保支付限额一般在65438+万元左右，部分统筹地区门诊化疗报销比例高于住院，引导参保患者更多使用门诊治疗，减少不必要的住院。

第三，增加了癌症患者的门诊镇痛治疗。年度医保报销金额超过2万元，无需住院镇痛。

第四，有利于重疾的治疗。

以严重精神障碍为例。我省17是医保部门落实《辽宁省精神卫生条例》的具体举措。

疾病已经从精神分裂症扩大到全部六种严重精神障碍疾病。城乡居民缴费比例不低于80%，医保报销金额每季度不低于1.200元，全年累计近5000元，相应医疗费用近7000元。

据卫生部门测算，患者每年常用药品费用集中在5000-6000元之间。医保支付后，个人和家庭的疾病经济负担将大大减轻。

五、有利于疫情防控下参保人员的正常就医和

异地长期居民医保的认定和报销

一方面，扩大了定点医院的范围。取消目前参保患者一年只能去一家医院的规定，允许患者自愿选择公立医院或私立医院。

另一方面，要求各统筹地区按月开展疾病认定业务。由于省内长期居民异地身份识别，参保地坦言这将大大减轻异地居民的身份识别负担。

对话:辽宁医保局

治疗与保护部副主任傅海龙

问:

记者:17号文件是省内首次规范门诊慢性病和特殊疾病。目前，全省已查出41种疾病，全国职工和城乡居民对此十分关注。省内疾病目录是如何制定的？不在目录内的疾病怎么处理？

答:

傅海龙:目前17号文件已经确定了41个病种，个别病种进一步细化。全省病种目录的建立，是按照严格的程序要求，经过充分考虑和论证后确定的。

首先，我们确定了疾病选择的基本原则。将透析、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、康复治疗(未成年人)、糖尿病(并发症)、脑卒中、心肌梗死等治疗周期长、对健康危害大、费用负担重、适宜门诊治疗的疾病纳入全省慢性病和特殊疾病统一门诊目录。其次，目录以全省近150个病种为基础，采用国家疾病识别评分法，对辽宁现有职工和居民医保病种进行综合评分后排序，筛选出评分最高的病种。

再次，根据疾病临床科室分布，调整优化病种结构(类型)并进行专家论证，删除门诊费用低的病种。对于省局确定的41特定病种，允许各市根据当地患者数量等实际情况确定本地区的病种范围。同时，省局鼓励和支持各地探索由疾病保障向费用保障过渡方式，由省医保牵头探索。

问:

记者:在各地开展疾病鉴定后，疾病鉴定已经成为参保人享受门诊慢性病和特殊疾病待遇的首要环节。之前各地的认定标准差距很大。因为专业性强，省局是如何在全省统一认定标准的？

答:

傅海龙:我省的认定标准是在借鉴其他省份认定标准和总结各地疾病认定实践经验的基础上，由中国医科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医科大学附属医院和部分城市的部分中心医院确定的，150余名临床专家逐一研究论证。

临床专家按照“因地制宜、科学应用”的原则，细化疾病准入条件，严把疾病准入关。

与目前各统筹地区的认定标准相比，省内疾病的认定标准有宽有严，如将糖尿病肢端坏疽纳入认定范围；严格方面，如量化高血压、糖尿病周围神经病变导致的血管狭窄程度，避免纳入标准过低造成的资金浪费。

全省认证标准起草后，反复征求各地意见。全省100多名临床医生给出了积极的意见，我局采纳了部分医生对个别病种认定标准细节调整的意见。

全省首个统一的认证标准将作为各地的试行版本。试行一段时间后，将组织临床专家因地制宜调整完善，确保认证标准科学合理。

针对各地部分持证人员长期(24个月)未发生医疗费用的问题，要求所有城市清退，解决只能进不能出的问题。

问:

记者:17号文件通过提出最低治疗指南来规范治疗水平。请问我省治疗标准指南的制定考虑了哪些因素，包括了哪些具体内容？

答:

傅海龙:按照基本保障、权责对等、基金平衡的原则，在综合分析现行政策、实地调研、成本测算和评估全市统筹基金承受能力后，分别确定了全省职工医保和居民医保的支付比例和支付限额的指导线，即各地不得低于这个待遇标准，可以适当上浮。具体的安全优势包括三个方面:

起付标准除艾滋病、严重精神障碍等特殊疾病12外，全省不设起付线，其他由各市自行确定。

支付比例。我们充分考虑了目前的实际支付水平，拉大了合理的缺口和基金的承受能力。一方面，根据全省实际报销水平，确定最低支付比例不低于60%，适当提高特殊病种的基本原则。另一方面，支付比例保持合理的差距，体现在疾病、保险、医院* * *三个维度。

支付限额。这就是全省统一标准化的难点。既要体现职工和居民筹资差异造成的待遇差距，也要考虑基金的承受能力，避免基金的浪费。通过临床科室反复测算和实地调研论证，我局根据各病种临床诊疗实际，确定了享受待遇的期限(年、季、月)，并在此基础上分别确定了职工医保和居民医保的病种支付限额(下限)。

从实际保障效果看，我省大部分地区疾病治疗标准有所提高，特别是城乡居民，部分城市从20多种增加到40多种，其中未成年人疾病增加4种；从病种来看，恶性肿瘤、透析(职工月医保下限6600元/居民6000元)、严重精神障碍(职工不低于65438元+0.600元/季度、居民不低于65438元+0.200元/季度)等容易因病致贫患者的实际治疗水平得到明显提高。

各统筹地区将千方百计筹集资金，确保治疗到位。有条件的地区将在全省指导线的基础上适当提高待遇标准，但对部分统筹地区因个人治疗过度造成资金浪费的疾病，支付限额(支付比例)也要适当降低。