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红星深度| 130/80还是140/90？两亿人“高血压”背后的“正常高值”之争
据东方IC
红星新闻记者胡吴洋北京报道。
编辑邱天
据中华心血管病杂志微信官方账号165438+10月13发布《中国高血压临床实践指南》(以下简称指南)。指南建议将我国成人高血压诊断阈值由≥140/90mmHg下调至≥130/80 mmHg。该指南由国家心血管中心、中国医师协会、中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会心血管分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会共同制定。相关新闻经媒体报道后，引发广泛关注。
165438+10月15日，国家卫健委发布消息称，目前，国家尚未调整成人高血压诊断标准。专业机构、行业协会和个人发布的指南和知识是专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。
红星新闻记者发现，目前，该指南在《中华心脏病学杂志》上的预发布链接已经失效。根据上述微信微信官方账号消息，该指南将于10月24日正式发表在《中华心脏病杂志2022》第11期。
标准变化会影响几何图形吗？《指南》指出，全国调查数据显示，我国65，438+08岁及以上成年人中，SBP(收缩压)为65，438+030 ~ 65，438+039 mmHg和/或DBP(舒张压)为80~89 mmHg的占23.2%，估计总人数近2.43亿，血压范围以人为主。指南还称，根据最新国际指南推荐的抗高血压药物治疗起始标准，我国35岁及以上成人中，SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg人群中有22.7%需要抗高血压药物治疗，总人数估计为3990万人。
福建省心血管病研究所教授、主任医师陈晖了解了指南的制定情况。《指南》出版后，她还与《指南》创始人兼首席专家、国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院教授蔡骏进行了交流。她告诉红星新闻记者，指南的初衷是好的，但临床指南的修改涉及面很广，需要国家卫计委做出回应。研究表明，加强降压对人体是有好处的，尤其是对老年人，所以希望关注正常的高值人群。
但陈晖认为，高血压标准的修订有点激进，可能会在实施过程中走样，导致服药人数翻倍，增加个人和国家医保负担。她认为，应该回归到加强对正常高价值人群的生活方式干预。
诊断标准的差异
世界上早就有不同的声音。
国家卫健委指出，关于高血压的诊断标准，国家卫生行政部门2005年、2010年、2017年发布的宣传教育要点、防治指南和临床路径均明确:成人高血压的诊断标准为:血压在同一天内连续三次超过140/90mmHg。
据CBN报道:目前，未参与上述指南的中国高血压联盟、中国保健国际交流促进会高血压分会、中国老年医学会高血压分会、国家卫健委高血压诊疗重点实验室、上海高血压研究所已联合向国家卫健委提交声明，阐述相关立场并给出相关建议。
红星新闻记者注意到，2010发布的防治指南是《中国高血压防治指南》。该指南的最新版本于2018年修订。作者为中国高血压防治指南修订委员会、高血压联盟(中国)、中华医学会心血管学分会、中国医师协会高血压专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会、中国老年医学会高血压分会。两版均由中国医学科学院阜外医院院长、北京高血压联合研究所所长、世界高血压联盟前主席刘领衔。
从国内外相关指南来看，世界卫生组织在1977年提出的≥160/95mmHg的标准在1997年改为≥140/90mmHg，被世界各国广泛采用并沿用至今。
2017年美国心脏协会(ACC)/美国心脏协会(AHA)高血压指南率先将高血压的诊断标准降低到≥130/80 mmHg。但是，遵循这一标准的机构和学术团体寥寥无几。美国糖尿病协会一直坚持≥140/90 mmHg的诊断标准。欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)2018年发布的高血压管理指南和国际高血压学会(ISH)2020年发布的高血压国际实践指南均维持≥140/90mmHg的诊断标准。
2022年5月，中国台湾省心脏病学学会和台湾省高血压学会联合出版了《2022年台湾省高血压指南》，将高血压的诊断标准降低到130/80mmHg。中华台北荣民总医院教授江教授曾在一次两岸学术研讨会上指出，随着相关研究的深入，国际上对高血压的设置也存在差异，不同的学术组织有不同的降压目标，大致可分为主动降压、传统降压和被动降压三组。
《指南》起草组专家、河北省人民医院副院长郭在个人微信官方账号上撰文称，不同的学者和学术机构有不同的学术观点是正常的。这一标准的下调是有原因和依据的，但其出发点与根本动机是一致的，就是为了更好地控制血压，最大限度地降低高血压对我国居民生命健康的危害。
血压在130-139/80-89 mmHg的人是一个非常值得注意的群体。郭认为，该指南引起的争议是一件好事，因为普通人可以关注他们的血压健康，并关心他们可能是患者。“如果是这样，更多的人会有意识地主动少吃多运动减肥，戒烟限酒少盐，生活规律熬夜，放松心情，睡眠充足。”
正常高值的定义
血压不是一个单一的恒定值。
但是，低于诊断标准并不代表血压正常。正常血压通常被定义为
一般来说，国际上只建议对SBP 130 ~ 139 mmHg的高危人群开始降压药物治疗。指南的另一个重大调整是，对于血压为130-139 mmHg/80-89 mmHg并伴有0-2个心血管危险因素的人群，如果在生活方式干预3-6个月后血压仍不达标，建议立即开始降压药物治疗。
陈晖解释说，人的血压本身并不是一个单一的恒定值。目前使用的140/90mmHg也是人口调查的结果。这个数值适用于大多数人，但对于某些个体来说，诊断为高血压可能不成立。
陈晖认为，医生首先应该加强对130/80mmHg到140/90mmHg之间的正常高价值人群的教育，看看是否可以通过生活方式干预来逆转，这也是之前指南中所强调的。
“任何级别的高血压，首先非药物治疗，健康的生活方式达不到标准再考虑药物治疗，这是高血压治疗的一个原则。但如果130/80mmHg成为本指南中的标准，药企会借此宣传高于这个标准的人都会吃药。这会导致吸毒人数大量增加，个人和国家医保都会有压力。”陈晖说。
关于标准调整的争议
不仅要考虑临床研究，还要考虑国情。
至于降低标准的依据，《指南》中的建议引用了多项国内外研究，表明基于观察性研究证据，危害是存在的；基于临床试验证据，干预是有效的。但随后学术界发出了不同的声音。
北京高血压联盟研究所所长、世界高血压联盟前主席刘近日表示，目前没有高质量的证据表明，血压在130 ~ 139 mmHg/80 ~ 89 mmHg范围内，药物治疗会取得明显的效益。
中国高血压联盟理事长、上海交通大学医学院附属瑞金医院教授王继光在接受第一财经记者采访时也指出，截至目前，国内外尚未有已发表的随机对照临床研究证实其能使血压130-139/80-89mmHg的非高危患者受益，也没有研究证实这些人群药物治疗的安全性。王继光说，降低高血压的诊断标准不仅不适合中国国情，而且可能对低血压风险人群造成严重的健康危害。
美国ACC/AHA2017高血压指南的调整在国际上也有争议。比如2018，英国医学杂志(BMJ)发表了美国国家心血管中心和耶鲁大学的合作研究。相信如果使用美国高血压指南的新定义，中美卫生系统都将不堪重负，难以为继。
陈晖解释说，美国将高血压指南的标准降低到130/80mmHg，主要是因为美国有大量的肥胖人群，影响高血压的危险因素已经很难控制。为了更好地达到血压的标准，减少心、脑、肾的并发症，美国的高血压标准低于其他国家。同时，这和美国相对更好的医疗资源也有关系。但是这个标准对于其他国家来说太激进了，大部分国家都在用140/90mmHg的标准。
从成本效益的角度来看，首都医科大学附属北京安贞医院教授赵东在发布会上介绍，血压水平在130~139 mmHg和/或80~89 mmHg的人群多为中青年。降低诊断标准体现了关口前移、加强初期预防的理念，否则将错过降低高血压引起的心血管等疾病危害的关键时机。对血压130~139/80~89mmHg人群进行生活方式干预，在非药物治疗失败时开始降压药物治疗，是减少高血压不良后果的重要窗口期。虽然高血压诊断标准的下调可能会导致前期治疗费用的增加(基于目前国家医保和药品集中采购政策，这种增加是完全可以承受的)，但从长期来看，未来严重并发症治疗的高额费用有望大幅下降，总体来说是划算的。
记者尚未注意到《指南》中给出的卫生经济学评价证据的基础文章或具体计算过程。
陈晖说，中国的国情与美国不同。中国的肥胖人口没有美国多，正常的高价值人群可以用非药物治疗。同时，我国医疗资源相对不足，医保承受能力有限。“临床指南的制定不仅要考虑临床研究，还要考虑国情，比如国家医疗的承受能力、国民的健康水平等。”
药企股价一度大涨。
背后有什么利益吗？
一本医学指南的制定需要邀请各方面、各部门的专家。根据指南全文，指南工作组成员不仅包括心血管领域的临床医生和专家，还包括肾内科、内分泌科、泌尿外科、血管外科、精神病学、流行病学、护理、临床药学、卫生经济学等领域的专家和患者代表。红星新闻记者注意到，外部审计团队中有四位决策者。
《指南》创始人蔡骏近日在接受媒体采访时表示，此次下调高血压诊断门槛是由国内50位心血管领域顶级专家一致投票决定的。据经济观察网报道，指南制定委员会的一位核心成员也表示“绝大多数专家都投了赞成票”。
红星新闻记者从相关人士处了解到，该指南发布前后，国内心血管领域曾召开过相关讨论和座谈会。
周一165438+10月14股市开盘，华海药业、人福药业、润都股份等降压药板块公司股价大涨。对此，有网友质疑药企的利益推动。
红星新闻记者了解到，在资金来源方面，《指南》注明，制剂所需资金来源于国家卫生健康委员会疾病预防控制局项目(T2021-ZC02)和中国医学科学院医药卫生科技创新项目(2021-I2M-1-007)。资金主要用于支付劳务费、材料费、差旅费和会议费，指南的建议不受资金影响。
在利益冲突方面，该指南指出，所有作者都声明没有利益冲突。上述接受经济观察网采访的指南制定委员会核心成员也表示，指南使用了自己项目的全部研究经费，“从未拿过药企一分钱”。
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谁在压低高血压的诊断标准？
“目前国家还没有调整成人高血压的诊断标准。”165438+10月15，国家卫计委就“我国高血压诊断标准是否有调整”给出了最终回应。
回应明确，成人高血压的诊断标准是血压在不同日子连续三次超过140/90mmHg。同时强调，专业机构、行业协会和个人发布的指南和知识是专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。
165438+10月13由国家心血管病中心和中国医师协会共同制定的《中国高血压临床实践指南》(以下简称新指南)将我国高血压的诊断标准下调至130/80mmHg。一旦实施，中国高血压患者人数将翻倍至近5亿。消息一出，迅速引发热议和争议。
消息发布次日，华海药业、人福医药、润都股份等多家高血压药企股价大涨。
在新指南发布之前，我国高血压的诊断标准是基于中国高血压联盟制定的2018版《中国高血压防治指南》。原北京大学人民医院高血压科主任医师孙宁玲告诉中国《新闻周刊》，由中国高血压联盟和多个学会共同制定的最新版《中国高血压防治指南》将于今年2月下旬出版。本指南在2018的基础上，根据新出现的研究证据、临床需要和我国当前经济形势进行了调整。“本指南将继续使用140/90mmHg作为高血压的诊断标准。”她说。
诊断标准下调引发诸多争议。
高血压是指人体血液在血管中流动时，血管壁上的压力持续高于正常值的现象。因为前期可能是无声的，所以被称为无声杀手。长期高血压会对人体的重要器官，如心、脑、肾等产生严重影响。
03年6月38+03日发布的新《指南》历时两年完成，对高血压领域与诊断、评估和治疗相关的44个临床问题给出了详细的循证建议，包括降低我国成人高血压的诊断标准。
新指南发布前，我国高血压的诊断标准是《中国高血压防治指南》。中国高血压联盟从1999开始参与第一个指南的制定和发布，每五年更新一次，最新更新于2018。在2018更新版中，高血压分为三类:1、2、3。血压在80 ~ 89 mmHg/130 ~ 139 mmHg时，不判定为高血压，属于正常高值。这类似于在世界范围内使用了20多年的标准。
根据今年6月发布的《中国心血管健康与疾病报告2021》数据，我国心血管病患者人数为3.3亿，其中高血压患者2.45亿。2.45亿按照我国目前采用的140/90mmHg的诊断标准计算。新指南将这一标准降至130/80mmHg，这意味着我国高血压患者从2.45亿增加到4.9亿。
新指南创始人兼首席专家、中国医学科学院国家心血管病中心/阜外医院教授蔡骏在接受财新采访时指出，“有大量的队列研究、随访观察研究等循证医学证据证明，血压升高是心血管死亡的重要危险因素。将血压控制在较低水平可以带来明显的心血管益处。”
蔡骏介绍，调整诊断标准和降压目标后，血压在1.40/90 mmHg以上的人群将继续接受药物治疗，而血压在1.30 ~ 1.39 mmHg/80 ~ 89 mmHg之间的患者建议进行心血管危险分层，只有高危人群才会接受强化降压治疗。一些高危人群应该接受抗高血压药物治疗，而其他人可以。
针对这次修改，很多高血压专家都是反对的。“没有高质量的证据表明血压在130 ~ 139 mmHg/80 ~ 89 mmHg范围内，药物治疗会取得明显的效益。”多位高血压专家对《中国《新闻周刊》》表示，他们同意维持原有标准，现在不主张降低高血压范围。
新指南发布后，中国高血压联盟召开会议讨论此事。“‘新导’事先没有和联盟沟通，就突然发布了。”中国高血压联盟名誉主席、中国医学科学院阜外医院教授刘告诉中国记者，其他疾病标准可以调整，因为那是学术问题，高血压不是。中国高血压联盟是世界高血压联盟(WHL)的成员组织。刘在高血压防治方面有50多年的经验。在此之前，他参与了中国每一部高血压防治指南的制定。
“降级标准缺乏高质量的循证医学证据。”刘说，高血压是目前唯一列入国家管理的心血管慢性病防治项目。标准的制定不仅是学术之争，也与民生息息相关。轻松调整会有颠覆性的影响。“按照这个标准，范围太广了。以前从事飞行员等高风险职业的人，突然被诊断为高血压。他们能继续在原来的工作岗位上工作吗？出了事，谁负责？”她提出了自己的问题。
"当我第一次看到这种降低了的标准时，我感到震惊."《新闻周刊》大学人民医院心血管科主任医师胡大一告诉中国记者，按照这个标准，一夜之间中国高血压患者增加到5亿，其中不乏年轻人。
"高血压的诊断标准不应轻易改变."胡大一告诉中国《新闻周刊》，降低诊断标准并没有降低控制高血压的绝对风险。同时也涉及到很多问题，比如药物的副作用，巨额的医疗费用，人力成本。这种下调并没有太大的临床意义。
“这个新《指南》还没有和中国高血压联盟达成一个重要的标准。”孙宁玲表示，该指南不仅要与国际标准接轨，还要考虑到中国的实际经济情况和目前高血压的发病率。
今年5月2日，由刘和世界高血压联盟主席领衔，历时14年，10624人的随机对照临床研究报告发布。有研究表明，在我国血压130-139/85-89 mmHg的45-79岁非高危人群中，服用降压药不仅不能降低心脑血管疾病的风险，还可能带来危害趋势。同时，该研究还提出，对于正常高血压的个体来说，通过健康的生活方式来控制血压可能是最佳选择。
胡大一说，不建议高血压130 ~ 140 mmHg的人去医院开药。更重要的是改变他们的生活方式，如健康饮食，不熬夜和戒酒。
新指南制定专家、河北省人民医院副院长郭在接受记者采访时表示，降低高血压的诊断标准，让更多的人在更早的阶段关注血压，可以明显减少心脑血管并发症的发生。这样，5 ~ 10年后，心脑血管疾病的减少可以节省很多医疗费用，少数人付出的经济成本会远远小于这些医疗费用。
降低诊断标准会挤压现有的医疗资源。
2017年，美国心脏协会(AHA)和美国心脏协会(ACC)联合发布了新版高血压防治指南，将高血压的标准从140/90mmHg降低到130/80mmHg。
但随后几年发达国家没有赶上，世卫组织、国际高血压学会、欧洲心脏病和高血压学会、世界高血压联盟都没有改变140/90mmHg的标准。
事实上，美国对高血压的诊断标准并没有普遍的认识。2017-12，美国家庭医师学会(AAFP)发表声明称，不认可诊断标准下调，高血压定义仍沿用传统标准。AAFP认为，虽然系统评价表明新标准可以减少心血管事件，但没有绝对权威的证据表明它可以降低全因死亡率、心血管死亡率和心肌梗死对整个人群的影响，现有的一些研究结果也是矛盾的。
孙宁玲告诉中国《新闻周刊》，美国的高血压知晓率已经很高，治疗率可以达到70%，疾病控制率可以达到50% ~ 60%。即使降低诊断标准，也基本能覆盖新患者。相比较而言，按照现有标准，我国高血压控制率仅为15.3%，农村地区不到6%，需要治疗的高血压患者非常多。下调后，国内高血压控制率将降至3%，降压药治疗将对现有医疗资源造成挤兑。
“国家卫计委这次不支持新指南，要从这几个层面考虑。”孙宁玲说，“美国的高血压治疗和控制率远高于世界其他国家，降低血压目标是可以容忍的。但我国医疗资源有限，降低诊断标准还要考虑社区慢性病防治压力、医保支付能力和医疗卫生总支出能否长期承担。”很多基层地区会考核降压控制率，降低诊断标准对现有医疗资源的挤占会很大。”胡大一说道。
一位不愿透露姓名的资深医疗人士向中国《新闻周刊》举了一个例子。北京有300多个社区卫生服务中心。平均一个卫生服务中心覆盖约65438万人，每个社区卫生服务中心有十几个家庭医生团队。管理的患者可能有5万到6万人，其中约一半是高血压患者，社区慢性病患者多为同时患有多种疾病的老年人。“按照这种情况，即使按照2018版指南，也很难实现对高血压人群的有效管理。”他说。
即使是2017的美国指南，也只是建议对130 ~ 139/80 ~ 89 mmHg的非高危人群进行生活方式干预，并不都需要用药。在胡大一看来，美国下调诊断标准更多的是建议患者改变生活方式。在高血压的日常治疗中，要因人而异，不能只看毫米汞柱。
许多心脏病学和心脏外科的诊断和治疗指南是由企业推出的。
"国家卫计委的声音还是很及时的."胡大一说，如果真的降低了标准，最大的赢家将是背后的药企和一些与他们打成一片的专家。就算他们说没有利益，也很难经得起检验。在做出《指南》等重大决策时，尤其是涉及修订重要标准时，必须有第三方参与评估。这个第三方不涉及企业利益，也不应该涉及医生利益。
高血压和糖尿病一样，是我国人口基数较大的两种慢性病。在中国，一旦确诊，基本需要常年服药，大部分病情是不可逆的。
前述不愿意透露姓名的资深医疗人士告诉中国《新闻周刊》，目前我国高血压治疗的总体指南基本都是行业出台的。“很多心内科和心脏外科的指南基本都是企业推出的。这几年实行医改分级政策，就是为了切断企业、医生、医疗机构的利益关系。但还是很难避免‘返利’环节。”
根据沙利文研究所的数据，在140/90mmHg的诊断标准下，抗高血压药物的市场规模已经从2013年的457亿元增长到2019年的885亿元，并且市场规模还在不断增加。
中国《新闻周刊》注意到，由于诊断标准下调的刺激，许多降压药制造商和血压计制造商的股价大幅上涨。165438+10月14，有降压药的京信药业、华海药业、信立泰分别上涨8.26%、6.09%、5.57%；血压计概念方面，于越医疗涨停，福柯医疗、乐心医疗也分别上涨14.00%、8.48%。
“真正积极推动一些标准的是药企。”胡大一说。
“没想到一个标准的改变会带来资本的大量涌入和股市的波动。”6月5438+05日，孙宁玲在个人社交账号上发文指出，从医学角度来看，疾病预防的理念是非常正确的，她在新指南中也有很多见解，但学者不能只活在自己的空间里。
这份新《指南》的推出，在业内引起了不小的讨论。在很多专家看来，其积极的一面是引起了业界和大众对“隐形杀手”高血压的关注。但对于降低高血压现行标准值是否合适，业界尚未达成统一认识。
“我同意新指南中关于治疗的一些观点，但我在诊断标准上迈出了太大的一步。”孙宁玲说，这样的“指南”将涉及国民医疗、经济、金融、保险、公共卫生建设等诸多领域。，而且需要综合考虑才能站得住脚。
记者:牛和