大学生医保有哪些报销规则？

第一条为保障城镇居民基本医疗需求，建立和完善多层次医疗保障体系，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度的下列具有本市户籍的非从业城镇居民:

(一)中小学校学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、幼儿园在册儿童及其他未满18周岁的儿童(以下简称未成年城镇居民)；

(二)男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民(以下简称老年城镇居民)；

(三)其他符合条件的非从业城镇居民(以下简称普通城镇居民)。

参加新农合的，不能同时参加城镇居民基本医疗保险。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

(一)医疗保障水平和筹资标准与本市经济发展水平和承受能力相适应；

(二)低费率、广覆盖、大病统筹；

(三)政府引导、自愿投保，实行属地管理；

(四)个人缴费，政府适当补贴；

(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用；

(六)城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、相互衔接、相互协调。

第四条本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。初期在奎文区、潍城区、坊子区、寒亭区、高新开发区、经开区、滨海开发区、霞山开发区(以下简称市区)实行市级统筹，各县(市)单独运作，条件成熟时逐步过渡到市级统筹。

第五条市、县和市属开发区劳动保障部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险管理工作，其所属的社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

市区城镇居民基本医疗保险业务由市社会保险经办机构承办，各区社会保险经办机构协助实施。

街道办事处和乡镇政府负责城镇居民基本医疗保险登记等相关工作。

发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并监督实施；财政部门负责预算安排、资金拨付和资金监管；卫生部门负责社区医疗机构的建设和管理；教育部门负责组织协调城镇中小学生参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责城镇居民身份认定，组织指导居民参保，支持医疗救助工作；残疾人联合会负责重度残疾人的认定；公安部门负责参保居民的户籍认定和相关信息的提供。

食品药品监管、物价、审计等部门应当根据各自职责，做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第六条城镇居民基本医疗保险所需资金由同级财政承担。

第七条各级政府应当加强社会保险经办机构和街道社区劳动保障平台建设，保障开展工作所需的人员、设备和经费，建立健全城镇居民基本医疗保险扩面的激励、约束、监督和考核机制。

第二章资金筹集

第八条城镇居民基本医疗保险费按照下列标准筹集:

(一)未成年城镇居民每人每年80元。其中，个人缴纳20元，政府补助60元；属于低保对象或重度残疾人，个人缴纳10元，政府补助70元。

(二)城镇居民平均每人每年在280元。其中，个人缴纳200元，政府补贴80元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元，政府补助260元。

(3)城镇老年居民每人每年280元。其中，个人缴纳140元，政府补贴140元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元，政府补助260元。

县(市)城镇居民基本医疗保险费按照未成年城镇居民不低于80元、普通和老年城镇居民不低于240元的标准提高。其中，政府按照每人每年不低于40元、60元、100元的标准给予补助；属低保对象或重度残疾人的，分别按每人每年不低于60元、180元、180元的标准给予补助。

第九条城镇居民基本医疗保险筹资标准和政府补助标准可根据经济发展水平进行调整，由劳动保障部门会同财政部门提出意见，报同级政府批准后实施。

第十条政府补贴，除省级以上财政补贴外，市级财政按照一定比例对部分县市给予补贴。其中市区补助50%，安丘市、昌乐县、临朐县补助15%，青州市、高密市市、昌邑市补助10%，其余由各县市承担。政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门直接纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十一条鼓励有条件的用人单位对其家庭中的城镇居民给予补贴。个人缴费和单位补助资金享受国家规定的税收优惠政策。

第十二条城镇居民基本医疗保险每年缴纳一次。下一医疗年度的缴费周期为10月的11至2月的65438+31。凡在缴费期限内未缴费的，年内不予办理参保缴费手续。每年65438+10月1到65438+2月31为一个医学年度。

第十三条城镇居民基本医疗保险费由下列单位征收:

(一)中小学生，由教育部门负责组织收缴和发放；

(二)其他人员以家庭为单位由户籍所在地的街道、乡镇劳动保障服务机构负责代扣代缴。

第十四条各征缴单位应当做好基本医疗保险费的征缴、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等相关工作，并将城镇居民基本医疗保险费及时上交给社会保险经办机构，不得截留、挪用。

社会保险经办机构应为参保城镇居民建立缴费和缴费记录，并负责为参保人员提供信息查询。

第三章基本医疗保险待遇

第十五条城镇居民基本医疗保险重点保障参保人员因病住院和门诊大病医疗，并适当考虑中小学生意外伤害医疗。

第十六条城镇居民基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及定点医疗机构的管理办法参照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。儿童用药目录需要增加的，按照国家和省的有关规定执行。

第十七条城镇居民基本医疗保险基金支付实行年度最高支付限额制度。城镇参保人员每个医疗年度最高支付限额为未成年城镇居民48000元，其他城镇居民30000元。各县(市)最高支付限额不低于3万元。

第十八条参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级，确定相应的起付标准和支付比例。一、二、三级医院，市区起付标准分别为300元、500元和700元；从起付标准到最高支付限额，支付比例分别为60%、55%和50%。各县(市)可自行确定起付标准和支付比例。

第十九条建立门诊大病医疗制度。患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血治疗的城镇参保人员，患乙型肝炎、ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、癫痫、风湿热、支气管哮喘的未成年参保人员，需要门诊治疗。经市社会保险经办机构批准，可以到定点门诊医疗机构就诊，门诊大病医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围。城镇门诊大病医疗费用的起付标准为600元；起付标准至最高支付限额，支付比例为50%。各县(市)可自行确定门诊病种、起付标准和支付比例。第二十条中小学生因意外伤害发生的急救医疗费用，由基本医疗保险基金支付80%，年度最高支付限额为1，000元。

第二十一条在一个医疗年度内，参保人员符合条件的住院医疗费用和门诊医疗费用合并计算，基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。

第二十二条城镇居民基本医疗保险基金的年度最高支付限额、起付标准、门诊大病和支付比例由劳动保障部门会同同级财政部门根据基本医疗保险基金结余情况适时调整。

第二十三条普通和老年城镇居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用，并在下一个医疗年度继续参保缴费的，可享受上一个医疗年度个人缴费部分10%的普通门诊医疗补助。条件成熟时，逐步统筹普通门诊医疗费用。

第二十四条参保人因病需转往外地医院住院治疗的，由我市三级医院或市属专科医院出具转院手续，报社会保险经办机构批准。转院批准后，发生的住院费用，首先由个人承担10%，其余按本办法三级医院待遇标准执行；擅自转院发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十五条参保人员因探亲、旅游等原因在异地急诊住院的医疗费用，个人先承担20%，其余部分按照三级医院就医的待遇标准执行。

第二十六条建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。城镇居民连续缴纳基本医疗保险费后，每满5年，住院费用基本医疗保险基金支付比例增加1个百分点。

第二十七条参加城镇居民基本医疗保险的一般城镇居民，就业后参加城镇职工基本医疗保险的，每3年计入城镇职工基本医疗保险缴费年限1年(折算不足1年的，按实际折算时间计算)。

第二十八条参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。中断缴费的，中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。符合条件且未及时缴纳保险费的城镇居民，以后年度参保，自医疗年度开始6个月后按照规定享受基本医疗保险待遇。

第二十九条下列情况不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

(一)因工伤、职业病和女性生育发生的医疗费用；

(二)被保险人出国或赴香港、澳门、台湾省期间发生的医疗费用；

(三)因交通事故、医疗事故、药品事故发生的医疗费用；

(四)因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。；

(五)国家和省规定的不属于城镇居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。

第三十条因自然灾害等因素造成的大规模急、危、重病人抢救医疗费用，由各级政府协调解决。

第四章医疗服务管理

第三十一条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人选择就近的定点医院作为自己的住院和门诊大病定点医疗机构，服务年限为1年。服务期满后，被保险人可根据服务情况变更定点医疗机构。

除本办法第二十四条、第二十五条、第三十四条规定外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十二条参保人员应先在定点医疗机构住院。因病情需要在市内转院的，由定点医疗机构根据患者病情，及时办理转院手续，报社会保险经办机构备案。

未办理定点医疗机构转院手续发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十三条被保险人在定点医疗机构就医时，应当持相关证件办理住院手续。医疗终结后，按照本办法规定的标准，参保人员和医院只结算应由个人承担的部分，其余费用由社会保险经办机构和医疗机构定期结算。

不按规定办理住院手续所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十四条参保人员一旦发生急、危重疾病，可以就近住院治疗。在非定点医疗机构住院的，凭急诊住院证明及相关材料在3个工作日内向定点医疗机构和社会保险经办机构备案，发生的住院费用先由个人承担5%，再按本办法有关规定执行。

第三十五条定点医疗机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行相关政策规定和医疗服务协议，配备专(兼)职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险内部管理工作。

第五章资金管理和监督

第三十六条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独核算，任何单位和个人不得挤占或者挪用。

第三十七条城镇居民基本医疗保险基金实行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十八条社会保险经办机构应建立健全内部管理制度，加强对城镇居民基本医疗保险基金收支的管理，并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。

第三十九条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应定期向同级社会保障监督委员会报告，并定期向社会公布，接受社会监督。

第六章奖惩

第四十条城镇居民基本医疗保险费征缴单位有下列行为之一的，由劳动和社会保障部门责令改正；拒不改正的，由主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)未按规定为被保险人登记或变更参保信息的；

(二)不按规定收取医疗保险费的；

(三)未按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的；

(四)不认真审核有关证件或弄虚作假，使不符合条件的人员参保或享受政府补贴的；

(五)截留、挪用医疗保险费的；

(六)其他违反城镇居民基本医疗保险法律法规的行为。

第四十一条定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的，由劳动和社会保障部门按照有关规定处理；情节严重的，暂停或取消定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)对参保人员的医疗服务不到位或转诊不及时办理的；

(二)伪造医疗文书骗取医疗保险基金，或者不认真确认参保人身份，造成基金损失的；

(3)转诊不符合转诊条件的参保患者；

(四)违反因病施治原则或有关规定，有乱检查、乱用药、乱收费等行为的；

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第四十二条参保人员骗取医疗保险基金的，由劳动保障部门责令退还，并依据有关法律法规予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十三条当事人对劳动和社会保障部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

第四十四条劳动保障部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条建立举报奖励制度。鼓励社会各界举报定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定、侵害参保人员合法权益的行为。对涉及基本医疗保险基金的举报案件，一经查实，按照依法追回违法金额10%的标准奖励举报人，最高20000元；不涉及基本医疗保险基金的，按照不超过500元的标准奖励举报人。

第七章附则

第四十六条条件成熟后将社区卫生服务机构和零售药店逐步纳入城镇居民基本医疗保险服务范围。

第四十七条已开展城镇居民基本医疗保险的县(市、区)(简称“新城”)应当按照本办法的规定进行合并。

第四十八条市劳动和社会保障部门可以根据本办法制定实施细则。

县(市)政府应根据本办法的规定和本地实际，研究制定具体意见，报市政府批准后实施。第四十九条本办法自2008年6月6日起施行。