大连大学生租房补贴2022
大连市城乡居民医保门诊报销政策(2023年6月65438+10月1起执行)
为贯彻落实《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊保障机制的实施意见》(辽政办〔2021〕39号)和《关于规范全省慢性病和特殊疾病门诊保障制度的通知》(辽医保〔2022〕17号)，我市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)
一.适用范围
本通知适用于我市参保的居民医疗保险。
二、普通门诊统筹
参保人员在普通门诊发生的符合定点医疗机构医疗保险政策的普通门诊(急)医疗费用(以下简称普通门诊医疗费用)，由居民医保统筹基金按以下标准支付:
(1)起付标准。特殊三级医院(包括大连医科大学第一附属医院、大连医科大学第二附属医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院，下同)、其他三级、二级、一级医院(未按规定评级的社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构，按一级医院标准执行，下同)发生的普通门诊医疗费用，未成年人和大学生居民医保统筹基金年度累计起付线标准分别为500元和350元。成年参保人年度累计起付标准分别为1000元、700元、300元、150元。参保人员在传染病、精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金年度累计起付标准统一为150元。已按规定由普通门诊统筹基金报销的个人自付费用，不计入参保人普通门诊统筹年度起付标准。
(2)缴费比例。参保人员在三级(含特殊三级和其他三级)、二级和一级医院发生的超过上述起付标准的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金支付比例分别为50%、55%和60%。参保人员在传染病和精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，由居民医保统筹基金统一支付60%的比例。
(3)支付限额。参保人员发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金年度支付限额为500元。
(4)优待。参保人与基层医疗机构家庭医生签约升级服务包，到基层医疗机构就诊的，居民医保统筹基金支付比例提高5个百分点。
三、门诊慢性病和特殊疾病
(1)治疗政策。参保人员在医疗保险政策范围内的定点医疗机构门诊治疗慢性病和特殊疾病所发生的医疗费用，纳入门诊慢性病和特殊疾病保障范围。我市门诊慢性病、特殊疾病目录、待遇享受期限、待遇水平按规定执行(附件1)。省内部分慢性病和特殊疾病费用保障范围按辽宁省规定执行(附件2)。医保单独结算的高值药品不纳入门诊慢性病和特殊疾病范围。
参保患者可以同时享受慢性病和特殊疾病的多种门诊待遇，但你不能在同一疾病类别下两者都有。慢性病和特殊疾病的门诊统筹治疗和普通门诊统筹治疗可以兼得。一次门诊医疗费只能按一次治疗支付。参保人享受门诊慢性病和特殊疾病待遇的，当年最高支付限额按月计算。门诊慢性病和特殊疾病年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险的支付总额。住院期间发生的透析相关费用计入住院费用，按住院标准报销。
(2)待遇享受期限。门诊慢性特殊疾病治疗期届满，停止享受治疗资格，仍需继续治疗的，应重新申请认定。慢性和特殊疾病患者治疗期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其治疗资格。
(3)搬运服务。参保人员经临床检查确认后，方可享受门诊慢性病和特殊疾病待遇。市医疗保障服务中心负责按照全省统一的门诊慢性病认定标准和经办服务流程，办理疾病认定、医疗结算等服务。
(4)透析结算法。与居民医保门诊透析定点医疗机构的结算办法参照职工医疗保险相关管理规定执行，居民医保统筹基金每月包干额度为每人6000元。
四。其他事项
(1)待遇合并。高血压和糖尿病门诊患者的居民医保将予以保留并继续实施。未纳入门诊慢性病和特殊病种范围，将原门诊规定病种、门诊定点供药、急诊抢救和出院治疗合并为普通门诊统筹治疗，实行统一费用保障。其中，已被认定享受原门诊规定的第一类疾病(精神分裂症除外)和慢性心力衰竭疾病待遇的参保人员，享受疾病过渡性待遇:普通门诊年支付限额提高到2000元。
(2)异地就医。符合异地长期居住规定的，居民医保参保人员在备案的长期居住地按本市待遇标准享受普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病待遇。居民医保参保人员临时异地就医，在就医地不享受居民医保普通门诊统筹待遇，门诊慢性病和特殊疾病按本市待遇标准享受待遇。参保人员在异地透析治疗的，每月按6000元限额报销。
(3)其他情况。参保人在互联网医疗处方流通药店配送药品时，居民医保统筹基金支付标准根据开具处方的定点医疗机构级别确定。参保人员在定点互联网医疗机构发生的门诊医疗费用与线下门诊医疗费用合并计算，居民医保统筹基金支付标准根据定点互联网医疗机构支持的实体定点医疗机构水平确定。参保人中途享受普通门诊统筹待遇的，起付标准和支付限额按年度标准执行。
(四)执行时间。本通知规定自2023年6月1日起执行。《大连市医疗保障局关于大连市城乡居民医疗保险门诊统筹支付医疗费用有关问题的通知》(19号[2065438])、《大连市医疗保障局关于重组细胞因子基因衍生蛋白门诊定点供药有关问题的通知》(2020年42号)， 《大连市医疗保障局关于慢性心力衰竭(NYHAII及以上)诊疗标准及定点医疗单位有关问题的通知》(大医保发〔2020〕45号)、《大连市医疗保障局关于调整恶性肿瘤等一类门诊疾病诊疗时间的通知》(大医保发〔2020〕46号)， 《大连市医疗保障局关于调整重症尿毒症患者门诊透析治疗医疗保险支付标准的通知》(大保发〔2020〕70号)、《大连市医疗保障局关于调整门诊疾病一类检查诊断相关规定的通知》(大保发〔2020〕103号)， 大连市医疗保障局关于门诊急诊抢救医疗保险支付的通知(111号)和大连市医疗保障局关于做好我市结核病防治医疗保障工作的通知(117号)大连市医疗保障局关于调整血友病门诊医疗保险统筹基金年度支付限额的通知(50号【2021】)， 《大连市医疗保障局关于恶性肿瘤门诊内分泌治疗医保支付有关问题的通知》(54号[2021])和《大连市医疗保障局关于未成年居民门诊康复治疗医保支付有关问题的通知》。
附件:
1.居民医保门诊慢性病和特殊疾病治疗表
2.部分疾病费用保障范围(试行)
大连市医疗保障局
65438+2022年2月2日
(此作品公开发布)
附件1
附件2
居民医保门诊慢性病和特殊疾病治疗表
部分疾病治疗保障范围(试行)
一.恶性肿瘤
1.恶性肿瘤的放疗、化疗、内分泌治疗、镇痛治疗的保障范围均包含辅助治疗，接受放疗、化疗者可接受内分泌、镇痛治疗，接受内分泌治疗者可接受镇痛治疗。
2.恶性肿瘤辅助治疗包括以下保障范围:门诊与恶性肿瘤(包括部分良性肿瘤)诊疗相关的药品、诊疗项目(检查、化验)和医用耗材。药品包括国家医保药品目录中的西药和中成药；西药不含肠外营养液(注射剂，XB05BA)药品，而中成药仅限于药品目录(分类代码ZC)中的药品。医保支付药品应严格按照国家医保药品目录限定范围执行。
第二，透析
1.血液透析:包括常规血液透析(HFHD和LFHD)、血液透析滤过(HDF)和血液灌流(HP)。
2.腹膜透析:包括自动腹膜透析和持续非卧床腹膜透析；腹膜透析替代体外短管和腹膜透析液。
3.辅助药物的范围
(1)医保目录中限制透析(或肾功能衰竭)患者使用的药物:如XA12矿物质补充剂、钙磷代谢调节剂(降磷药等。)和其他限于透析(或肾衰竭)的药物；
(2)医保目录中适用于透析(或肾功能衰竭)患者的药物:如XB03抗贫血药物、XB01AB肝素药物、降钾药物、维生素D及其类似物(骨化三醇等。)、XC02降压药等常规或基本药物。
4.诊断和治疗项目
包括但不限于治疗透析(或肾功能衰竭)所需的以下医疗服务和常规检查项目:
血液透析和腹膜透析；
常规血尿、血糖、血脂、血尿酸、血电解质、肝功能、肾功能，测定甲状旁腺激素、铁指数(铁蛋白、血清铁等。)、C反应蛋白、心电图、超声心动图；腹膜平衡实验和透析相关临床监测等项目。
传染病筛查，如肝炎病毒标志物、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学指标等检查项目。
5.医用材料和一次性耗材:包括医保支付范围内可单独收费的透析管、蓝夹、碘伏帽。
6.在参保地区定点医疗机构透析的，定点医院应根据患者病情每月至少提供一次门诊血液透析滤过，并逐步增加高通透析次数。辅助药品和医用耗材费用原则上应控制在每月透析总费用的合理范围内(占比不超过25%)。未纳入透析费用范围的合规费用，可按规定纳入普通门诊支付范围。
三、器官移植抗排斥治疗
包括心、肝、肺、肾、骨髓等器官移植以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞的抗排斥治疗。保障范围主要包括医保目录内仅限于器官移植的抗排异药物等必要西药和常规检查化验项目。
仅限于器官移植后抗排斥反应的药物:包括但不限于XL04AA选择性免疫抑制剂和XL04AX其他免疫抑制剂；
其他基本药物:激素等。
检测项目:环孢素血药浓度监测、FK506血药浓度监测、血常规、血糖、血脂、尿酸、凝血、血液分析、肾功能、肝功能、肝炎病毒、彩超、胸片等。
四。康复治疗(未成年人)
包括视力障碍康复治疗、听力障碍康复治疗、言语训练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、脊髓损伤综合训练、运动治疗器械训练、吞咽功能障碍训练、认知感觉功能障碍训练、平衡训练、运动疗法、作业疗法、中医针灸推拿疗法及相关评估医疗服务。具体范围如下:
省内诊疗项目代码3115的精神病量表测验、精神病专项检查和精神病治疗；3401理疗，3402康复治疗，43针灸，44艾灸，45按摩治疗。