买保险，有手术史，没填过。
被保险人隐瞒被保险人的既往病史，是得不到保险公司理赔的。
卢新峰国联民商法在线期刊2008年第1期
案例介绍
2006年8月31日，南京G大学向K保险公司提交了短期健康保险和意外伤害保险申请表及声明，为其7183学生办理了薛平保险的投保。
声明中记载，我校已根据贵公司的条款，就保险金额、保险责任、除外责任、保险期间等重要事项向投保学生进行了告知和说明。
在‘告知被保险人健康状况’一栏中，投保单询问各种既往疾病，并在‘其他告知事项’中记录:被保险人(学生)中是否有其他既往疾病？如果有，请列出具体人员，即症状？本栏末注明，上述健康告知中如有被保险人回答是，有请打勾，无请打勾，本保险单的“是”和“否”为空。打印申请表申报栏格式:我们已仔细阅读并理解产品说明、申请须知和保险保障条款，确认所有内容，特别是免责条款和合同终止条款已被充分理解并同意遵守。申请表末尾的申请人声明加盖G大学计划财务部印章。
10，17，006年6月，南京G大学支付保费215490元，保险公司开具以G大学为首的保险业专用发票及附条款的短期健康险、意外伤害险保险单正本，交付G大学。G大学在收到上述材料后，向保险公司出具了一份客户回执，上面记载着我公司于今日收到贵公司寄来的一份团体保险单、一份保险计划及'短期健康保险和意外伤害保险'的相关条款，保险合同号为XXXXXXX0600064。经审查，保险单和发票所列内容均正确无误，我们已详细了解该计划中的所有保险责任、除外责任及相关权利义务，特此签收。
原保单特别约定栏第三条规定，因疾病、先天性或遗传性疾病及其投保前的症状导致的保险事故除外；本附加学生及幼儿医疗保险条款第四条免责部分规定:被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任: (一)保单特别约定的疾病除外；(2)未报告的既往疾病。(4)先天畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和相关健康问题国际统计分类》(ICD-10)为准)。
女生Y，本校学生，也是这份保险合同的被保险人之一。6月65438+10月65438+2006年3月，该生左侧小脑动静脉畸形复发，入住南京医科大学第一附属医院治疗。6月165438+10月8日出院，住院及医药费36719。9元。之后，Y的父亲向保险公司申请理赔。K保险公司理赔部在查阅相关病历和了解后，发现女孩在3年前有左侧小脑动静脉畸形手术史。同年2月8日65438，保险公司出具拒赔通知书，理由是Y近三年有左侧小脑动静脉畸形手术史，这是他投保前患过的病。
2007年5月13日，Y的父亲委托律师向南京市H区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付住院及医疗费用，并承担诉讼费用。在民事起诉状的事实和理由部分，第二段描述了“原告Y确实在三年前(当时是高二学生)做了小脑动静脉畸形手术，但保险公司没有按照《合同法》第三十九条签订合同”。
双方的争议:
原告律师主要认为:
一:原告Y确实在三年前(高二时)做了左侧小脑动静脉畸形手术，但保险公司根据《合同法》的规定，没有签订合同。根据《合同法》第三十九条的规定，采用格式条款签订保险合同的，提供格式合同的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理措施提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对条款进行说明。保险合同订立时，保险公司应向其法定监护人说明投保情况，但保险公司既没有向监护人和Y本人说明情况，也没有说明条款内容。
二是保险公司未从原告或监护人处了解到投保人是否有既往病史，投保人未尽到如实告知义务，被保险人有既往病史，在被告理赔时也告知了保险公司。这充分说明原告并不知道格式条款的具体规定，投保人也没有隐瞒。
三:本案保险事故发生在保险期间内，保险公司应当按照合同约定进行赔偿。
被告保险公司的代理人认为:
1.如实告知义务既是投保人的法定义务，也是双方保险合同的约定义务。本案中，保险人以投保单的形式书面询问被保险人群体的健康状况，投保人未如实填写，应当认定为投保人未尽到告知义务。既往疾病和先天性疾病是保险实务公认的绝对危险事实，即使保险人不问，投保人也应履行如实告知义务。在这种情况下，被保险人未尽到如实告知义务，保险公司无论是依据《保险法》还是依据保险合同都可以拒赔。
二:本案原告不是保险合同的当事人，保险公司没有义务向其说明保险条款。原告援引《合同法》第三十九条要求赔偿，没有事实和法律依据。
3.经投保人盖章确认的声明、客户收到的保险单等材料，可以证明保险公司已经按照《保险法》的规定，向投保人履行了明确说明的义务，保险合同的条款对双方均具有约束力。根据保险合同第四条第二款的规定，保险公司对本次事故不承担赔偿责任。
法院裁定:
法院认为，申请人G大学与K保险公司签订的保险合同合法有效。y因病住院，实际支付了医疗费用，构成保险事故。我国《保险法》采取询问告知原则，即被保险人的告知范围仅限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，没有告知的义务。投保人应当告知的事项限于投保人、被保险人知道或者应当知道的重要事实或者事项。
K保险公司提供的保险单和保险条款规定，投保人和被保险人必须如实告知，所有信息应以书面形式告知。K保险公司在订立保险合同时，应采取书面询问的具体措施，如向每一位被保险学生发放询问表，或要求学校在其被保险学生名单中为每一位被保险人设立健康告知栏等，询问每一位被保险人的身体状况，是否有与保险人免责有关的重大疾病。
G大学虽然在保险单的申请人声明栏盖章，但却向K保险公司出具了知情声明。但申请表中的投保人声明栏注明在告知声明中填写“√”，即视为投保人“是”的答复，告知声明中“被保险人健康告知栏”和“其他信息项”各询问项后的方框为空白，Y保险公司并未就告知栏中的事项逐一询问K大学。投保申请书不能证明K保险公司查询了7000多名投保学生的身体状况，以及是否有既往疾病。
G大学与K保险公司订立保险合同时，K保险公司未要求学校对被保险学生进行投保前体检，K保险公司也未采取有效措施对被保险人进行逐一询问，致使Y作为被保险人之一，无法通过被保险人G大学告知K保险公司其既往病史。申请人G大学不是专业的保险机构，也不是兼职的保险代理人，在K保险公司没有一一询问的情况下，不承担告知原告既往疾病的义务。
幼儿住院医疗保险是我国保险市场常见的学生团体保险之一。通常投保人是学校，被保险人和受益人是学龄前儿童或在校学生。该险种参保人数多，年轻健康人群比例高，保险代理成本低。因此，该险种收取的保险费较低，核保手续也相对简单。保险公司一般不要求被保险人体检。
很多保险公司在设计这款产品进行精算时，已经计算出由于被保险人未告知被保险人身体状况或既往疾病而导致的保险事故的一般费率，理赔的风险率已经包含在保险费率中，因此不再询问被保险人的身体状况，保险条款也没有要求被保险人履行告知保险公司被保险人身体状况的义务，保险事故发生后保险公司会立即进行理赔。
综上所述，保险人K因既往疾病未公开而免除的保险条款无效，保险公司Y应对原告在保险期间住院所发生的合理医疗费用承担赔偿责任。根据保单特别约定，医疗费用有效金额为27668。86元中，在保险合同特别约定的6万元保额内，按照保险条款规定的分步计算方法，计算出应付住院医疗保险费为227，565，438+0。97元。据此，法院判决被告Y保险公司给付X保险费22751。97元。
法律分析
本案中，南京H法院没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定。在庭审中通过曲解限制保险人的合法权利，变相修改保险法的规定。看了南京H法院的判决理由，深感保险理论的研究一定不能脱离保险实践。就本文涉及的南京H法院对学生团体保险的判决而言，裁判对保险法的理解迄今为止偏离正常轨道到令人发指！
保险实务具有很强的程序性和专业性。虽然法律也规定了一些具体问题，但在保险实践中比较复杂。如果不熟悉保险实践，只是停留在保险法理论上，把保险实践和保险法理论研究割裂开来，只能解决表面问题，很难有深入的法律分析。
有的法院在保险审判实践中查明事实或争议焦点，错误莫名其妙！这个案例就是一个典型案例。本案中H法院的审判思路反映了部分基层法院保险诉讼审判的混乱。基层法院的法官接触保险实务少，缺乏相关业务知识，是江苏保险审判异常混乱的重要原因之一。
从本案来看，涉案的学生保险合同是以团险的形式出现的。南京H法院认为，我国《保险法》采取询问告知原则，即投保人的告知范围仅限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，没有告知义务。投保人应当告知的事项限于投保人、被保险人知道或者应当知道的重要事实或者事项。笔者也赞同这一观点，可以用来判断本案中保险公司拒赔的理由是否成立。
遗憾的是，这一认识在H法院本案实际审理中的适用严重变形，H法院判决的理由可以概括为:
答:在学生团体保险中，在保险公司没有逐一询问被保险人本人的情况下，被保险人对询问的内容和不履行告知义务的后果并不知情，不能通过投保人告知保险公司其既往病史，因此投保人不承担告知原告其既往疾病的义务。"
b:如果投保人没有回答保险人的风险询问，将被视为保险人没有询问。
c:保险公司不要求被保险人进行身体检查，所以保险公司不应该要求投保人或被保险人告知被保险人的身体健康状况。
笔者认为，上述判决严重背离了对现行法律的正常理解。笔者也想谈谈对本案学生团险中查询和告知的理解。笔者围绕以下问题进行分析:
1.团体保险中如实告知义务的主体
南京H法院认为，“学生团体保险中的投保人和被保险人不是同一人，学校和学生都是告知义务人”。笔者认为，被保险人比任何人都了解保险标的，如果规定被保险人有如实告知保险人的义务，对保险人了解保险标的更为有利。但理论研究毕竟不是国家立法，可以作为推动立法的动力，但在没有进入法律之前，不能作为法院判决的依据。按照我国现行法律，投保人在保险人投保时没有明确的法律依据告知真实情况(当然，合同另有约定，法律不禁止)。
我国《保险法》第十条规定，保险合同是投保人和保险人约定保险权利和义务的协议。《保险法》第十七条规定，订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款，并可以询问保险标的或者被保险人，投保人应当如实告知。可见，保险合同的当事人是保险人和投保人，保险人明确说明履行义务的对象是投保人，如实告知义务的法定承担者也是投保人。当投保人与被保险人是不同的民事主体时，该义务仍由投保人履行，不能自然推卸或转嫁给被保险人。
笔者认为，作为保险标的的被保险人或所有人，除了当事人之外，最了解保险标的的危险情况。在签订合同时作出如实告知义务，更有利于保险人正确评估承保风险。保险理论界也有一种观点是将告知义务延伸至被保险人，但目前我国和一些大陆法系国家几乎都将告知义务的承担者定位为投保人。笔者认为，当任何观点没有上升到法律层面时，学者可以写文章，发表评论，但显然不能作为法院审理和最终判决的依据。
在这种情况下，投保人是大学，被保险人是学生。所以根据现行法律，保险公司的查询对象应该是高校，而不是投保人本人。即使保险合同约定投保人对保险公司有如实告知义务，但如实告知义务是保险法或保险合同部门对投保人或被保险人的法定或约定义务，对保险公司来说显然是法定或约定的权利。
在保险公司负有合同约定的如实告知被保险人义务的情况下，由于其并未直接向被保险人本人进行书面询问，根据我国询问告知的立法制度，这种做法只能视为保险公司放弃了对被保险人的询问权，如实告知被保险人的义务因此而被免除。但显然，这并不直接导致投保人免除保险公司履行如实告知义务的法律义务。
南京H法院认为，“在保险公司未对被保险人进行逐一询问的情况下，被保险人对投保单和保险条款中约定的询问内容以及未尽告知义务的后果并不知情，故申请人所在大学不承担对原告既往疾病的告知义务”。这种观点逻辑关系混乱，作者看不出因果关系。保险人在没有询问被保险人的情况下，直接免除投保人如实告知的法律义务，是没有道理的。
事实上，在订立人身保险合同时，当投保人与被保险人不一致时，保险合同成立的前提是投保人对被保险人具有可保利益，投保人与被保险人之间必须存在密切关系(这种情况下，被保险学生与投保人所在学校存在关系，学校每学期也进行体检)。从法律上可以推断，基于两者的密切关系，投保人应当知道被保险人的情况，并将如实告知义务归于被保险人。
二、团险中保险公司的查询方式。
虽然法院认可保险公司以团体保险的形式承保薛平保险，但仍认为保险公司应当“向每一位被保险学生发放询问表，或者要求学校在其提供的被保险学生名单中为每一位被保险人设立健康告知栏，询问每一位被保险人的身体状况，是否有涉及保险人免责的重大疾病相关的既往疾病”看来，显然混淆了团体保险和个人保险这两种不同的承保模式。本案中，在H地法院确认团体保险合同有效成立的条件下，各方在保险法中的权利义务已经分配完毕。
笔者认为，本案中，保险公司向被保险人提供了一份保险单，其中设置了“被保险人健康告知栏”和“其他告知事项”。可以认为保险公司已经通过投保单的形式，书面询问了被保险人关于被保险团体成员的身体状况。这种通过投保来询问风险的做法，也是保险行业由来已久的询问模式，符合现行立法。在诉讼实践中，这种询问模式也得到了无数案例的证实。
h法院提出的创造性的询问方式，实际上直接否定了现行《保险法》第17条的规定，对保险公司提出了一个没有法律依据，在该险种上实际上不可操作的苛刻模式。在投保单的“其他告知事项”中，保险公司已询问投保人投保的被保险人(学生)是否存在既往疾病等问题。如果有，请列出具体人员，即症状？" .而且法庭一个一个问，就是一个一个问张三的身体问题比如既往病史？李四的学生是否有既往病史等问题？-直到第7183名学生？这两种询问只有形式上的不同，而没有实质上的不同。法律并没有规定保险人具体的详细操作方式，合同双方都有在法律允许的范围内自由选择的权利。本案是团险核保，强制保险人对被保险人逐一询问，并以此作为判决的主要理由，实际上是一种司法权。
最重要的是，南京H法院考虑的这种方法不现实，难以操作！在薛平保险的展业实践中，收费时段高度集中，范围广，人数多，工作量大，收费标准低，代理费低。如果个人投保，那么在考虑覆盖面的基础上就很难防止逆向选择。完全脱离学校，与学生和保险公司实行一对一的个人保险合同模式，显然无法考虑这一险种的特殊性。
实际操作中，实际上保险人很难或不可能向每一个学生及其家长介绍保险内容，填写投保申请表并明确说明免责条款，也很难向所有学生或家长进行风险查询。一对一订立合同的模式在该险种的销售中不可行。所以以学校为被保险人的情况比较常见。
保险公司一般把学生保险设计成团险，通过学校销售。学生保险一般按照团险收费。常态设计既符合保险法的规定，又能解决该险种在实践中面临的实际问题。在团险核保模式中，一个一个问，一个一个讲，一个一个解释，都不是现行保险法所要求的。
本案中，法院认可了这种承包团险的方式，但仍要求保险公司一对一索要资料。显然没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定，实质上限制了保险人的合法权利，变相修改了《保险法》的规定。
第三，申请人对保险人未答复询问的法律判断。
南京H法院认为，告知声明中“被保险人健康告知栏”和“其他告知事项”每项询问事项后的方框为空白，Y保险公司未就告知栏中的事项逐一询问K大学。这种观点不符合有关规定，也不符合事实。
中国保险监督管理委员会关于保险合同纠纷案件有关问题的复函(渝高院函([2005]高玉法钟敏字第174号):根据《保险法》第十七条规定，投保人在订立保险合同时的如实告知义务应属于询问，即保险人以书面或者口头形式提出询问，投保人有告知义务。保险人已在风险询问表上提出相关事项，投保人未填写的，视为投保人未履行告知义务。
可见，保险人对投保人进行了询问，但投保人未填写的行为应视为未告知，投保人未回答视为保险人未询问的观点令人难以置信。
实际上，既往疾病是保险实务公认的绝对危险事实，即使保险人不问，投保人也应履行如实告知义务。本案中，被保险人所患的左侧小脑动静脉畸形，既是既往疾病，也是先天性疾病。它是一种“绝对危险事实”，是目前保险实务中公认的风险估计的重要事实。
最高人民法院的专家法官解释了民商事审判中的难点问题，他还认为保险人对风险的判断非常重要，投保人对可能构成严重欺诈、增加保险风险的情况负有如实告知的义务。即使保险公司不问这两种情况，投保人也应该说实话。
根据中国保监会《关于保险合同纠纷有关问题的批复》(渝高院函([2005]高玉法钟敏字第174号)，根据《保险法》第五条和《合同法》第六十条规定，保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，在合同履行过程中，应当根据合同的性质、目的和交易习惯履行告知、协助等完整义务。投保人在投保时，如果知道或者应当知道某些重要事项涉及保险标的的风险，将影响保险人作出是否承保或者提高保险费率的决定，即使保险人没有明确询问，投保人也应当基于诚实信用原则作出适当说明或者告知；如果申请人故意不履行这一诚信义务，根据《合同法》第四十二条第(二)项和第(三)项的规定，申请人应当承担缔约过失造成的损害赔偿责任。
四:体检不能免除投保人的法定告知义务。
南京H法院认为，保险公司未要求对被保险人进行体检，故保险公司不应要求投保人或被保险人告知被保险人的身体健康状况。这种观点近乎荒谬！体检是保险公司评估风险的手段，而不是法定义务。
最大诚信原则是保险的基本原则，如实告知义务是保险法规定的法定义务。无论是法律规定还是保险实务，体检都不是签订保险合同的必经阶段。保险公司是否对被保险人进行体检，是其作为合同当事人的权利。即使保险公司对投保人进行体检，也不能免除投保人的如实告知义务。
而且体检结果的准确性也是建立在被体检者体检前的身体状况基础上的，体检只能反映身体的实际状况，缺乏对之前身体状况的真实反映。基于疾病持续的原理，在医学上，即使是治愈的既往病史，也可能导致重大疾病。被保险人对保险人既往病史的隐瞒会增加出险率，从而影响保险人对风险的正确评估。
江苏高院在《全省保险纠纷案件审理情况调研报告》中也明确指出:体检对如实告知义务的影响。只是辅助手段。在询问告知原则的立法例下，被保险人的如实告知义务不应有丝毫减轻。否则无异于鼓励保险欺诈，会导致保险人仅仅因为保险人采用医生体检的手段，就取消体检程序。
本案涉及的保险合同是学校为学生购买的，覆盖面比较广，属于典型的公益性保险，每人每年只在30元。按照上诉人的理解，江苏最普通的常规体检，并不比50块钱的贵，这种简单的体检根本达不到掌握风险的目的。要求保险公司对学生进行保险体检既不现实，也不符合法律规定。在投保的学业险中，要求保险公司作为被保险学生进行体检是极其幼稚的。
五:法院省略了对先天性疾病免责的审查。
根据南京H法院的案情，遇险学生“诊断为左侧小脑动静脉畸形，X在三年前有左侧小脑动静脉畸形手术史。”事实上，脑动静脉畸形(AVM)是脑血管畸形的一个主要类型，是由胚胎期原始脑动静脉平行紧密连接而成，中间有两层血管内皮细胞。
这种疾病是典型的先天性疾病。根据世界卫生组织发布的疾病及相关健康问题国际统计分类(ICD-10)，被上诉人左侧小脑动静脉畸形属于Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常(病名:脑血管畸形；ICD-10代码Q28。301)。
保险承保未来面临的不确定风险。目前市场上的各类人身保险条款，一般都将先天性疾病归为未投保风险，排除在免责条款之外。据笔者所知，我国薛平保险业务中没有承保先天性疾病的产品，本案所涉条款中肯定有免除先天性疾病责任的条款。
根据南京H法院的案例，大学在申请人申报栏盖章，并向保险公司出具声明。应认为保险公司明确说明了免责条款，该条款内容对合同双方均有约束力。再看南京H法院，H法院在本案审理过程中，疏忽了对先天性疾病免责的审查。
六:反思
综上，南京市H区法院没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定，在审理中通过曲解限制了保险人的合法权利，变相修改了《保险法》的规定。我国法官法第七条规定的1义务是“严格遵守宪法和法律”。中国的法官和法院与英美等普通法系国家不同。法官的职责是正确适用法律，没有“造法”的职能，即立法和修改法律。
通过南京H区法院的判决对法律条文进行实质性变更，不符合我国现行的立法和司法制度。如果法院通过判决确立这一先例来限制保险人的合法权利，将不利于贯彻我国《民法通则》、《合同法》、《保险法》规定的“诚实信用”的基本原则，与培育诚实守信、健康公平合理的市场经济法律秩序背道而驰，也将影响我国保险业和保险市场的健康发展。
近年来，保险公司在江苏省的保险诉讼中处于极其困难的地位。保险公司因为赔付率高，不敢去法院诉讼，转而去调解仲裁。有些公司甚至在起草或修改保险条款时加入仲裁条款。2007年上半年，保险行业协会也在成立保险纠纷调解委员会，防止纠纷进入法院。这从一个侧面说明整个保险行业，包括协会，对法院的司法能力产生了怀疑。这种现象应该引起裁判机构的重视和反思。
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