黑龙江省农村医疗保险报销范围和报销比例新规定
一.适用范围
本《实施细则》适用于依兰县从事新型农村合作医疗及与之相关的单位、个人和具有农业户口的居民。
第二，资金筹集和分配
(1)筹集资金。我县新农合人均筹资预计达到560元，其中参合农民个人缴费150元，各级政府补助标准预计达到410元，其中中央234元，省级138元，县级38元。严禁将参合农民家庭账户结余资金变相转入参合农民缴费金额。
(2)资金分配。依兰县新农合补偿模式为:门诊基金(家庭账户、门诊统筹和一般医疗费用)+住院统筹基金(含大病保险费)+风险基金。资金分配办法为:从人均筹资金额中，安排80元设立家庭账户，安排20元设立农民小病门诊治疗补偿统筹账户，安排10元用于一般医疗费用补偿；从筹资标准中安排20元/年/人为参合农民购买大病保险；安排430元设立住院统筹基金账户，用于参合农民住院治疗补偿(包括门诊静点、门诊特殊重疾和慢性病门诊补偿等。).
第三，利益循环
(1)受益期为10月1至2月1。65438+2月31为下一年度的缴费周期。在缴费期限内不主动缴费或超过缴费期限的，视为自动放弃新农合待遇。
(二)参合农民按规定缴纳了参合费，领取了新型农村合作医疗证，每年可从1起按标准享受新型农村合作医疗保险基金支付的门诊医疗费用和住院医疗费用。
四、基本医疗补偿标准
(1)普通门诊
1.门诊家庭账户
参合农民在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，可从门诊家庭账户资金中报销，无结余后再享受门诊统筹基金补偿。
2.门诊服务的总体补偿
(1)补偿比例:门诊统筹补偿不设起付线，乡、村级定点医疗机构报销比例为90%。
⑵补偿封顶线:家庭门诊统筹补偿封顶线全年按户设定。家庭门诊统筹补偿封顶线的计算方法是家庭参保人数×20元。家庭成员累计统筹补偿金额达到封顶线后，不再享受当年门诊统筹补偿政策。
3.门诊家庭账户和统筹基金由参合农村居民家庭成员* * *，可在乡镇医疗机构进行门诊治疗，报销类别不限，如辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目。门诊统筹基金不积累，不能覆盖下一年度的个人参合费用。
(2)乡镇卫生院门诊
在乡镇医院门诊治疗，不设起付线，报销比例70%，封顶线800元。
(三)门诊慢性病门诊补偿和特殊疾病补偿
门诊慢性病补偿标准:起付线500元，报销比例65%，封顶线8000元。参合农民患活动性肺结核按90%的比例报销，零起付线，每人每年报销补偿封顶线为1万元。门诊特殊疾病补偿:起付线500元，报销比例65%，门诊医疗费用报销封顶线5万元。非定点医疗机构肾功能衰竭透析门诊治疗报销比例为70%。(门诊慢性病和门诊特殊重疾补偿病种见附件1)
(4)住院补偿
1.乡镇卫生院:起付线100元，报销比例90%。
2.县级定点医疗机构:起付线500元，报销比例70%。
3.省市定点医疗机构:起付线1000元，报销比例45%。定点医疗机构如签订《定点医疗机构服务协议》按25%报销。
4.年内个人累计报销最高限额为180000元。
(五)分级诊疗补偿
在严格实行分级诊疗和双向转诊的前提下，对县级和乡镇级定点医疗机构实行医疗费用总额最高限价管理。具体补偿规定见《关于在新农合二级定点医疗机构实行医疗费用总额最高限价管理的通知(试行)》(医卫字[2015]174号)。
(6)优惠待遇
1.门诊慢性肾功能衰竭患者进行血液透析和腹膜透析的，血液透析患者在定点医疗机构治疗的费用在400元以内，腹膜透析费用在150元以内，报销比例为100%。其他参照《关于新型农村合作医疗终末期肾病患者门诊透析治疗保障的通知》(哈维政发[2013]40号)规定，封顶线为6万元。
2.继续实施农村正常分娩孕妇免费助产服务项目，额度1.200元，其中新农合最高补偿900元。子宫下段计划剖宫产实施单病种补助1200元。
3.经卫生计生部门确认的失独家庭成员，参加过民政、残联部门资助的新型农村合作医疗的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等贫困人口，持有《供养证》、《低保证》、《残疾证》等有效证件，，且在辖区内定点医疗机构住院医疗费用无起付线，报销比例提高5%；对于有两种以上贫困人口证明的，只能享受一种优惠。
4.双向转诊转院患者康复、恢复性住院医疗费用双向转诊补偿，取消起付线；向上转移的患者不取消自付额。向下转患者需要严格审核向下转证明等相关材料。
5.中医补偿中医门诊补偿在县辖区内的定点医疗机构实施。赔偿范围为门诊中药饮片费用和中医针灸、推拿、拔罐治疗费用。定点医疗机构门诊治疗实行“零”起付线，按65%的比例报销。封顶线为每人每年1.200元。中药饮片住院使用报销比例提高5%。
6.继续实施22项重大疾病保障政策。具体实施详见《关于印发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案的通知》(黑卫农发[2013]168号)和《关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》(黑卫指导[2015])(22种重大疾病见附件2)
7.恶性肿瘤放化疗住院报销比例为55%，肾功能衰竭透析住院报销比例为70%。
(7)参合农民因病转外省就医的，凭省级定点医疗机构签署的转诊证明，发生的住院医疗费用按省级定点医疗机构补偿比例报销。参合农民外出务工、探亲或长期异地居住在当地新农合定点医疗机构发生的医疗费用，参照同级定点医疗机构的补偿比例予以报销。
(8)参合农民到县外及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外)无需转诊，发生的医疗费用按1，000元起付线，报销比例为25%；未经转诊(或办理转诊手续)到省外医疗机构发生的医疗费用，实行起付线1000元，报销比例10%。
(九)在实施基本药物制度的农村二级定点医疗机构发生的一般医疗费用，一般医疗费用通过实施基本药物、医疗就诊等绩效考核，向门诊总额支付。(具体实施请见《关于依兰县新型农村合作医疗展一般医疗费用补偿实施方案的通知》(根据文件号。[2012]4).
(十)县合作医疗管理办公室有权对辖区内定点医疗机构因不合理使用而使用的药品提出质疑，并有权停止该药品的报销。
动词 （verb的缩写）大病保险待遇根据《新型农村合作医疗大病保险实施方案》(哈维联发[2065 438+05]13号)的统一规定，累计起付线为1.2万元，每年只扣除一次；合规医疗费用报销比例50%，年度封顶线30万元。
不及物动词具体赔偿条款
(一)门诊用药补偿参合农民在乡(镇)、村级门诊定点医疗机构就医，均使用基层《国家基本药物目录(2009年版)》，国家基本药物目录外的药品不予报销。
(2)住院用药补偿
1.参加农村居民住院、慢性病和五种特殊门诊疾病，使用国家基本药物目录，按规定补偿比例报销。因病情需要，使用了《黑龙江省新型农村合作医疗目录(试行)》中的药品，而不是国家基本药物中下降5%的药品。
2县级以上定点医疗机构使用《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗目录(试行)》以外的药品，新农合不予报销；乡镇定点医疗机构使用非基本药物不得超过药品总额的30%，否则不予报销。
3.参合农民在定点医疗机构住院，自费药品不能超过10%。一旦发现，县合管办有权对其进行处罚。
(三)医疗服务收费项目和价格标准按照省、县物价部门现行政策执行。对于价格较高的诊疗项目，可适当降低报销比例，纳入补偿范围。
(四)医用材料补偿纳入补偿范围医用耗材纳入补偿范围后，按照医疗机构规定的报销比例，采用低价高率和高价低率的差别补偿方式进行补偿。
医用耗材价格1000元以内，按80%报销；医用耗材价格1，000-2，000元，按70%报销；医用耗材价格2000-5000元，按60%报销；医用耗材价格在5000元以上的，按50%报销。
七。补偿方法
(一)参合患者在县、乡(镇)和村级定点医疗机构就医(慢性病门诊除外)，医疗费用补偿由定点医疗机构实行即时申报(先行赔付制)。
(二)参合患者在未实行即时结报的省市定点医疗机构住院、外出务工或异地探亲、在非定点医疗机构住院发生的医疗费用。原则上，患者应在出院后一个月内向县农心合作所提交相关材料。年底出院的患者应在次年3月底前办理报销手续，到期后不再报销。
(三)慢性病门诊医疗费用补偿由医疗机构按月录入上传，参合患者每半年(6月底和65438+2月底)携带相关材料到县农心报销。
八、报销程序
(一)患者门诊统筹。需要提交:合作医疗证明，门诊收据，门诊处方。
(2)门诊慢性病患者。需提交:合作医疗证明、身份证、户口本、村委会的确认书、慢性病诊断书、门诊病历、门诊治疗卡、门诊处方、本细则确定的定点医院提供的门诊收据。
(3)住院病人。需要提交:合作医疗证明、身份证、户口本、村委会的信、住院结算收据、住院处方或清单、病历复印件、出院证明或诊断证明。
(四)外伤病人医疗费的补偿，在上述材料的基础上，还应提供村委会出具的外伤原因的详细证明。村委会公示一周后，如果无人举报，必须由村书记、村委会主任、会计至少两人签字，加盖姓名印章并留下详细联系电话以便调查，最后加盖村委会公章。
(五)参合住院医疗费用报销原则上由本人或家属办理。特殊情况需要其他人员代理时，应提供参合患者或家属委托的证明材料及代理人身份证原件及复印件。
(六)实行预付款制度。在县内定点医疗机构住院的参合患者，只需支付本次住院的起付线和预计费用比例，其余医疗费用由定点医疗机构先行垫付，不得向患者收取住院押金等费用。
(七)外出工作的住院病人。在上述材料的基础上，还应提供村委会出具的外出务工证明、异地用人单位证明(加盖公章)。
(八)转诊制度。参合患者在县域内各级定点医疗机构实行“一卡通”制度，无需办理转诊手续。参合患者在本县辖区外就医，须持县级以上医院的诊断证明到县合管办开具转诊单。县合管办审批后，转到省市定点医疗机构就医后才能报销。不经转诊到省内非定点医疗机构就诊的，报销比例为25%；未转诊到省外医疗机构的，报销比例为10%。
紧急情况必须在七天内向县合管办报告。
(九)对同时参加合作医疗和商业保险等救助的农民，其参加商业保险等救助与新农合正常补偿无关。应根据本细则的现行规定进行补偿。报销时如收据原件有冲突，可使用加盖商业保险公司公章和财务章的复印件(其他单据必须有原件)报销，但应尽量使用原件。参合农民患同一疾病，一年内连续转院治疗的，只能计算最高等级医院的一次性起付线。
(十)转移接续根据省人社厅、省财政厅、原省卫生厅《关于印发黑龙江省农民工基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(黑社发[2065 438+03]61号)“参加新农合的农民异地转移的，原则上， 今年继续参加户籍，年底前持相关证明到转出地，按照转出地。
九、定点医疗机构
(一)门诊统筹定点医疗机构
新型农村合作医疗的乡级定点医疗机构由县卫计局和县新农合共同审核确定；通过县卫计局和县新农合联合审核符合门诊统筹要求的村卫生院(室)。
(二)慢性病诊断和定点医疗机构。
1.确诊定点医疗机构:依兰县人民医院、依兰县中医院、依兰县结核病防治所、二级以上专科医院。
2.就医定点医疗机构:省、市级确诊的定点医疗机构为慢性病门诊相应专科病种的定点医疗机构；县乡两级定点医疗机构。
(3)住院定点医疗机构。(依兰县新型农村合作医疗机构名单见附件3)
(4)到就近医院急救的医疗机构。
十、不计算支付的其他费用。
(一)按照《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》有关规定不予报销的体检、治疗、药品等费用。
(二)住院病人挂床发生的医疗费用。
(三)无法提供统一规范的医疗机构医疗费用报销票据，无法按规定获取相关医疗费用报销材料的。
(四)因交通事故、有偿服务受到的伤害，应当由第三方承担的；吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成的伤害；因自杀、自残、酗酒、工伤、中毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医疗费用。
(五)就医或者转诊的交通费、急救费；住院期间除床位费以外的其他服务设施费用(高病房床位费按普通床位费计算)，公物损坏赔偿费；餐费、陪护费、护理费、洗涤费、保险费等劳务费用。住院期间；招待费和其他生活服务费用。
(6)近视的矫正。
(七)各种美容、健美项目和功能性整形、矫形手术等费用。
(八)假肢、假牙、眼镜、助听器等康复器械的费用。
(九)各种减肥、增肥、增重、保健按摩等检查治疗设备费用。
(十)因医疗事故发生的医疗费用。
(十一)婚前未做健康检查，导致新生儿先天性疾病治疗费用增加的；非住院分娩引起的产后疾病和新生儿疾病的医疗费用；诊治不孕症所发生的医疗费用。
(十二)临床用血费用(输血费除外)。
十一、新型农村合作医疗制度的监管
(一)为加强对新型农村合作医疗的监督管理，对依兰县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称“县合委会”)的组成人员进行了调整。职责:负责全县新型农村合作医疗的监管工作；对新型农村合作医疗基金的收支进行监督和审计；监督检查卫生服务提供者的服务质量和成本；监督参合人员的医疗行为；监督村民代表大会的召开；提出新型农村合作医疗工作计划、实施细则和规章制度的修改意见。
(二)县合管办建立投诉举报制度。对举报投诉要做好详细记录，由专人负责调查处理，半个月内将调查处理举报或投诉情况告知本人，并报告县合管委和县合监委。
(三)实行新型农村合作医疗报销公示制度。各乡镇每月公布一次参合人员的医疗待遇和补偿情况，自觉接受农民的监督。
(四)定点医疗机构应严格执行预付款制度，如有不执行单位，一经查实，取消定点医疗机构资格。
(五)参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一的，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，予以处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理。
1.将本人的诊断书借给他人就医。
2.伪造病历，出具虚假医疗费用收据、处方，冒领新农合补偿基金。
3 .因本人原因，不遵守新型农村合作医疗相关规定，导致医疗费用无法得到补偿且不合理的。
4.擅自涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告，或者自行开药、违规检查、指使医务人员虚假陈述的。
5.利用新农合在定点医疗机构开药倒卖。
6 .其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
(六)县乡合管办工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，调离岗位，并给予相应的党纪、政纪处分；造成新型农村合作医疗基金损失的，除追回损失资金外，并给予相应的经济处罚；触犯刑律的，移交司法机关处理。
1.对患者或家属服务态度差，工作效率低。
2.故意刁难患者或者其家属，收受患者或者其家属的饭钱、礼品或者礼金。
3.违反新型农村合作医疗有关规定，为参加合作医疗的人员报销医疗费用的。
4.利用工作之便弄虚作假，造成新农合基金损失的。
5.合作医疗制度监督管理薄弱，违规现象时有发生。
(七)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，通报批评，并责令整改。拒不整改或整改无效的，取消定点医疗机构资格；依法吊销工作人员的执业资格证书，并给予相应的党纪政纪处分；造成新型农村合作医疗基金损失的，除追回损失资金外，并给予相应的经济处罚；触犯刑律的，移交司法机关处理。
1.对患者或家属服务态度差，拒绝，带，卡，想加入患者。
2 .违反新型农村合作医疗的有关规定，为参加合作医疗的人员虚报医疗费用。
3 .未使用新型农村合作医疗协议。
十二。其他相关事项
(一)本实施细则由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
(二)试行期间，本实施细则可根据实际情况进行调整，调整权属于依兰县新型农村合作医疗管理委员会。
(三)本实施细则自5438年6月+10月1日起执行，65438年2月4日发布的《关于依兰县新型农村合作医疗实施细则的通知》(2014号)同时废止。
附:1。慢性病和特殊疾病的门诊补偿病种。
2.22种严重疾病
3.依兰县新型农村合作医疗定点医疗机构。
附件1:
门诊慢性病和特殊疾病补偿
1.门诊慢性病如下:重症高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、重症肝病、风湿性心脏病、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肝硬化、精神分裂症、癫痫、造血系统疾病、类风湿性关节炎、甲亢、系统性红斑狼疮、重症胰腺炎、结核、哮喘。
二、以下六种疾病的门诊特殊疾病补偿:器官移植术后服用抗排异药物、强直性脊柱炎和恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性粒细胞白血病、血友病。
附件二。
22种严重疾病
22种重大疾病名称:儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗塞、血友病、ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。
附件3。
依兰县新型农村合作医疗机构
1.依兰县辖区内的定点医疗机构。县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、东城骨科医院、城南骨科医院、博爱医院、依兰县肛肠医院、依兰农场医院、松花江农场医院、乡镇卫生院。
2.依兰县辖区外的定点市级医疗机构。哈尔滨市第一医院、哈尔滨市儿童医院、哈尔滨市传染病医院、哈尔滨市胸科医院、哈尔滨市精神病医院、哈尔滨市第五医院、中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院、哈尔滨市骨科医院、佳木斯市口腔医院、佳木斯市中心医院、佳木斯市肿瘤-结核医院、佳木斯市中医院、中国人民解放军224医院、佳木斯市妇婴医院、佳木斯市肛肠医院、佳木斯市东方医院等。
3.省级定点医疗机构:哈尔滨医科大学第一附属医院、哈尔滨医科大学第二附属医院、哈尔滨医科大学第三附属医院(肿瘤医院)、哈尔滨医科大学第四附属医院、哈尔滨医科大学第五附属医院、黑龙江中医药大学第一附属医院、黑龙江中医药大学第二附属医院、黑龙江省医院、黑龙江省第二附属医院、黑龙江省第三附属医院、黑龙江省第四医院、 黑龙江省眼科医院、黑龙江省中医院(省中医研究所)、中国人民解放军第211医院、牡丹江心血管病医院、省农垦总局总医院、省农垦总局红星分院中心医院、省农垦总局宝泉岭分院中心医院(疼痛专科)及其他经省卫计委、市卫计委、市农心批准新增的定点医疗机构。
；